De COVID-19-pandemie treft vooral mensen met dementie hard.De behoefte aan contactbeperkingen bij een gebrek aan fysiek en beperkt oogcontact is voor mensen met sterk verminderde cognitieve functies moeilijk te begrijpen en daarom bijzonder moeilijk te verdragen.Bij mensen met dementie die COVID-19 oplopen, versterken de somatische en psychologische gevolgen van beide ziekten elkaar.Eenzaamheid, depressie en een versneld verlies van cognitieve functies zijn het gevolg van het onbegrip van de totaal veranderde omstandigheden.Ook is er het risico op een ernstig beloop van COVID-19.SARS-CoV-2-infectie wordt ook in verband gebracht met een aanzienlijk risico op langdurige hersenaandoeningen, waaronder beginnende dementie.Veel zeer oude mensen moesten in isolatie blijven, en menselijk contact bleef wekenlang beperkt tot gebaren door ruiten of de kijkvensters van beschermende pakken.Het is duidelijk dat contactbeperkingen, waaronder isolatie en andere noodzakelijke maatregelen ter bescherming tegen infecties, zoals het vermijden van fysiek contact, de interpersoonlijke communicatie aanzienlijk kunnen beperken.Dat mensen met dementie er in bijzonder hoge mate aan lijden is niet alleen een voor de hand liggende veronderstelling, maar is ook bevestigd in een aantal observationele studies (1, 2, 3, 4).Dit onder de voorwaarde dat deze gepaard gaan met een hoog risico op bias.Het lijdt dan ook geen twijfel dat mensen met dementie bijzonder hard worden getroffen door de pandemie omdat ze kwetsbaarder zijn.Dit geldt niet alleen voor de ongewenste neveneffecten van contactbeperkingen en andere maatregelen die nodig zijn om de pandemie in te dammen, maar waarschijnlijk ook voor het virus zelf.medischTania Zieschang, directeur van de geriatrische universiteitskliniek in Oldenburg, berichtte op het online congres van de Duitse Vereniging voor Geriatrie (DGG) over actuele onderzoeken die dit bevestigen.Onderzoekers van de Universiteit van Exeter in Groot-Brittannië evalueerden bijvoorbeeld een populatiegebaseerd cohort van 269.070 65-plussers uit de UK Biobank Community Study.Ze ontdekten dat het aangepaste risico (odds ratio, OR) van mensen met dementie voor een COVID-19-gerelateerde ziekenhuisopname met een factor 3,5 was verhoogd (95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 1,93-6, 34; p=0,000036).Vergeleken met andere reeds bestaande aandoeningen, zoals longontsteking, depressie en diabetes mellitus, had dementie de grootste impact op het risico op ziekenhuisopname voor COVID-19 (5).Volgens een ander Brits register van meer dan 17 miljoen volwassenen, verdubbelt reeds bestaande cerebrovasculaire ziekte - waaronder beroerte, transient ischemic attacks (TIA) en dementie - het risico op fatale COVID-19-infectie (hazard ratio [HR] 2,16, 95% BI 2,06-2,27) (6).Een systematische meta-analyse bevestigt dat de mortaliteit bij dementie significant verhoogd is bij SARS-CoV-2-infectie (OR 2,96; 95% BI: 2,00 tot 4,38) (7).Volgens Zieschang is, mede op basis van de UK Biobank Community Study, aangetoond dat positiviteit voor het apolipoproteïne (APO) E4, bekend als het Alzheimer-risicogen, gepaard gaat met een ruwweg verdubbeld risico op een ernstig beloop van de ziekte ( OF 2,31; 95% BI 1,65-3,24) (8)."APO E4 versterkt microglia-gemedieerde neuro-inflammatie", legt Zieschang uit.Dit zou hand in hand gaan met een verhoogde afgifte van cytokines en lijkt, in verband met een SARS-CoV-2-infectie, de cytokinestorm te bevorderen die in ernstige gevallen wordt gevreesd omdat deze moeilijk onder controle te houden is.Het tot nu toe beschikbare bewijs leidt ertoe dat Zieschang aanneemt dat de ziekte van COVID-19 omgekeerd ook kan worden geassocieerd met een verhoogd risico op cognitieve stoornissen tot en met dementie.Observationele studies tonen aan dat verschillende cognitieve stoornissen vaker optreden nadat de patiënt COVID-19 heeft gehad.Deze omvatten stoornissen in concentratie en aandacht, geheugenverlies, slechtere executieve en taalfuncties en aantasting van psychomotorische vaardigheden (9).In één onderzoek correleerde bijvoorbeeld de mate van aandachtstekorten na het doormaken van de infectie met de CRP-serumconcentratie (10).Volgens een evaluatie van meer dan 80.000 mensen die deelnamen aan de Great British Intelligence Test en van wie bij meer dan 400 werd bevestigd dat ze COVID-19 hadden, correleert de omvang van de post-infectieuze cognitieve stoornissen met de ernst van het verloop van de infectie (11).Het optreden en de duur van delirium en hypoxie die beademing vereisen, hangen samen met zowel de ernst van de infectie als het risico op langdurige cognitieve stoornissen, waaronder dementie.11-33% van alle in het ziekenhuis opgenomen COVID-19-patiënten ontwikkelt immers een delirium.Het risico op dementie na een SARS-CoV-2-infectie is bijzonder hoog bij mensen met reeds bestaande cognitieve stoornissen.Andere risicofactoren zijn slapeloosheid, chronische vermoeidheid, sociaal isolement en depressie.Posttraumatische stressstoornis, die ook kan optreden als gevolg van intensieve zorg of isolatiemaatregelen, is ook een risicofactor voor langdurige cognitieve stoornissen (9).Er lijken verschillende pathofysiologische mechanismen te zijn die het risico op dementie verhogen in de context van SARS-CoV-2-infectie.Vooral ernstige kuren van COVID-19 kunnen in verband worden gebracht met encefalopathie.Tot 50% van alle in het ziekenhuis opgenomen COVID-19-patiënten wordt getroffen en heeft daarom een ​​verhoogd risico op dementie (12, 13, 14, 15).Neuro-inflammatoire effecten en microvasculaire schade leiden tot cerebrale hypoperfusie, hypoxie en diffuse schade aan de witte stof in de loop van de ziekte van COVID-19.Dit zijn allemaal mechanismen die een sleutelrol spelen in de pathofysiologie van zowel encefalopathie als dementie.Dit geldt niet alleen voor vasculaire dementie, maar ook voor de ziekte van Alzheimer en gemengde vormen van dementie, die het grootste deel uitmaken van alle vormen van dementie.Een SARS-CoV-2-specifiek mechanisme waardoor het virus de hersenen en andere organen kan beschadigen, kan zijn dat het cellen infecteert via onder meer de angiotensine (ACE)2-receptor, eraan bindt en daardoor de biologische beschikbaarheid vermindert.ACE2 speelt echter een belangrijke rol bij de regulering van de vaatgrootte en bloeddruk in het renine-angiotensinesysteem.Dienovereenkomstig worden er cardio-, reno- en hepatoprotectieve effecten aan toegeschreven.ACE2-deficiëntie veroorzaakt niet-specifieke ontstekingseffecten, waaronder een verhoogde afgifte van cytokines.De ACE2-deficiëntie lijkt ook bij te dragen aan de COVID-19-gerelateerde neiging tot stolling met een overeenkomstig verhoogd risico op trombo-embolische voorvallen.Bovendien wordt APOE4-positiviteit ook geassocieerd met bijzonder lage ACE2-niveaus (16).Sommige van de potentieel aanpasbare risicofactoren voor dementie lijken ook het risico op ernstige COVID-19 te verhogen (17, 18, 19) (tabel ).De eerste dingen die hierbij opkomen zijn klassieke cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie, obesitas, diabetes mellitus of lichamelijke inactiviteit.Hoewel er geen direct verband is gevonden met de ernst van het beloop van COVID-19 tussen enkele van de als relevant voor het risico op dementie geïdentificeerde factoren, zoals roken, luchtvervuiling of lichamelijke inactiviteit, zijn indirecte effecten via comorbiditeiten denkbaar, zoals depressie of COPD (Tabel ) (20).Studies die geschikt zouden zijn om dergelijke aanvullende, indirecte verbanden aan te tonen, ontbreken echter nog.Omdat diabetes type 2 een belangrijke trigger is voor dementie, kan het ook leiden tot behandelingsopties (Figuur 1).Bepaalde antidiabetica zouden mogelijk zowel het beloop van COVID-19 bij infectie als het risico op dementie kunnen beïnvloeden.Glucagon-achtige peptide-1-receptor (GLP-1R)-agonisten, dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)-remmers en pioglitazon hebben bijvoorbeeld ontstekingsremmende effecten naast hun glucoseregulerende effecten.Een multinationale retrospectieve cohortstudie evalueerde het effect van deze geneesmiddelen op het beloop van COVID-19 bij mensen met diabetes type 2 en een bewezen SARS-CoV-2-infectie (21).Degenen die werden behandeld met andere antidiabetica dienden als vergelijkingsgroep.Dienovereenkomstig werd behandeling met GLP-1R-agonisten of pioglitazon geassocieerd met een significante vermindering van ziekenhuisopnames.Therapie met GLP-1R-agonisten of DPP-4-remmers was geassocieerd met een lagere incidentie van respiratoire complicaties.Er traden minder sterfgevallen op met GLP-1R-agonisten.Het doorgeven van DPP-4-remmers tijdens de ziekenhuisopname was geassocieerd met een lagere mortaliteit dan na het stoppen van deze geneesmiddelen (21).De resultaten vereisen echter verificatie in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT).Dit geldt ook voor de resultaten van de eerste klinische onderzoeken, die aangeven dat mensen met diabetes type 2 GLP-1R-agonisten gebruiken om de achteruitgang in cognitieve prestaties te vertragen (22, 23).Als het inderdaad waar is dat bepaalde antidiabetica het beloop van een SARS-CoV-2-infectie verlichten, dan zou het dringend moeten worden verduidelijkt of dit ook het aantal ernstige beloop met encefalopathie en daaropvolgende dementie zou verminderen.Tot die tijd is de algemene aanbeveling om ervoor te zorgen dat mensen met diabetes type 2 en dementie te allen tijde een goede bloedsuikerspiegel hebben.Voorlopig wordt het geprefereerde gebruik van acarbose, DPP-4-remmers, GLP-1-analogen, SGLT-2-remmers of pioglitazon ondersteund door de Duitse Vereniging voor Algemene Geneeskunde en Huisartsgeneeskunde (DEGAM) en de Duitse Vereniging voor Verpleegkunde ( DGP) in dissenting opinion Uitdrukkelijk niet goedgekeurd in het kader van de S2k-richtlijn “Diagnose, therapie en follow-up diabetes mellitus op oudere leeftijd” (24).Omdat hun lage bloedglucoseverlagende effect polyfarmacie zou kunnen bevorderen, aldus de auteurs van de dissenting opinion.Bovendien zijn bijwerkingen te vrezen, vooral op oudere leeftijd.Om de cognitieve prestaties op peil te houden, moet met name hypoglykemie, maar ook hyperglykemie worden vermeden.De HbA1c-doelgangen kunnen ruimer dan gebruikelijk worden gebruikt voor ouderen met cognitieve beperkingen.Volgens de richtlijn is een instelling van HbA1c-waarden ≤ 8,0% voldoende voor milde cognitieve stoornissen en < 8,5% voor ernstige cognitieve stoornissen (24, 25).Een andere factor die zowel het risico op het begin en de progressie van dementie als de snelheid van ernstige COVID-19-progressie verhoogt, is arteriële hypertensie.Een systematische meta-analyse van 12 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT) met 92.135 mensen met hypertensie onderzocht de invloed van antihypertensiva op de incidentie van cognitieve stoornissen en dementie over een gemiddelde observatieperiode van ongeveer 4 jaar (26).Behandeling met placebo, andere antihypertensiva of streefwaarden voor hogere bloeddruk dienden als controles.Cognitieve stoornissen of dementie ontwikkelden zich in 7,0% van de gevallen met de meer intensieve verlaging van de bloeddruk, en in 7,5% van de controlegroepen (OR 0,93; 95% BI 0,88-0,98).De betrouwbaarheid van dit resultaat wordt echter onder meer beperkt door het feit dat in de onderliggende RCT's zeer verschillende bloeddrukdoelen en comparatoren zijn gebruikt.Bovendien is de gemeten effectgrootte relatief klein en van twijfelachtige klinische relevantie."In tegenstelling tot het risico op een beroerte, is het bewijs met betrekking tot de vermindering van het risico op dementie door middel van intensieve antihypertensieve therapie nogal zwak", vatte Prof. Dr.medischAlastair Webb van het Wolfson Center for Prevention of Stroke and Dementia aan de Universiteit van Oxford als onderdeel van de virtuele European Stroke Organization Conference (ESOC) 2021. In SPRINT-MIND, een van de grootste RCT's over deze vraag, de intensievere bloeddruk afname is nog sterker Vermindering van hersenvolume waargenomen dan bij standaardbehandeling (27).Het verlagen van de bloeddruk tot een te laag niveau brengt het risico van cerebrale hypoperfusie met zich mee, vooral bij oudere mensen, met een overeenkomstig verhoogde incidentie van cognitieve stoornissen en hypotone gebeurtenissen zoals syncope of vallen.Een Amerikaans cohortonderzoek toonde aan dat bij mensen bij wie de systolische bloeddruk op middelbare leeftijd verhoogd was, de correlatie tussen het risico op dementie en de bloeddruk op oudere leeftijd een U-curve vormt (28).Dit betekent dat bij die mensen die behandeld worden met antihypertensiva een te hoge of te lage bloeddruk geassocieerd is met een verhoogde incidentie van dementie.Webb wees er ook op dat het ideale bloeddrukniveau om cognitieve stoornissen te voorkomen niet kan worden bepaald op basis van de tot nu toe beschikbare gegevens.De indicatie voor antihypertensieve behandeling en de aanpassing van de bloeddrukstreefwaarden moet gebaseerd blijven op het algehele cardiovasculaire risico en niet op één enkele risicofactor.Het risico op een nieuwe golf van COVID-19 is dan ook bijzonder hoog voor de beschreven kwetsbare groep dementiepatiënten.Dit geldt vooral voor degenen die aanvullende risicofactoren combineren.Volgens het Robert Koch Institute moet worden gestreefd naar een vaccinatiegraad van 90% bij 60-plussers (85% bij 12- tot 59-jarigen) (29).Zes maanden na de basisvaccinatie moet een boostervaccinatie worden toegevoegd, met prioriteit voor alle 70-plussers en hun contactpersonen (30).Een aanpassing van deze doelen in het licht van de opdoemende ommicrongolf staat ter discussie.drmedischThomas M HeimLiteratuur op internet: www.aerzteblatt.de/lit0122 of via QR-code.Reinhardstr.34 10117 Berlijn Telefoon: +49 (0) 30 246267 - 0 Fax: +49 (0) 30 246267 - 20 E-mail: aerzteblatt@aerzteblatt.deontwikkeld door LN Schaffrath DigitalMedien GmbHU kunt ons ook vinden op: