Malaria begint meestal met niet-specifieke symptomen die gemakkelijk kunnen worden toegeschreven aan andere veel voorkomende koortsachtige ziekten en daarom worden gemist.Indien onbehandeld, kan dit leiden tot ernstige gecompliceerde malaria en overlijden.We beschrijven een casus van een 43-jarige mannelijke patiënt met koorts die onlangs terugkeerde uit West-Afrika.Aanvankelijk werd hij behandeld voor een longontsteking;echter, na 4 dagen verslechterden zijn symptomen en werd hij gediagnosticeerd met ernstige gecompliceerde falciparum-malaria waarvoor hij werd opgenomen op de IC.Wij pleiten voor onmiddellijke uitsluiting van malaria bij elke patiënt die koorts heeft in de drie maanden na terugkeer uit een endemisch gebied en gedurende een langere periode waakzaam blijft.Belangenconflict en financiële steun: geen verklaard.Malaria kan verlopen, soms met dodelijke afloop.Patiënten met malaria hebben initieel prodromale verschijnselen.Koorts, anamnestisch of geobjectiveerd, is bij malaria een obligaat uitgebreid met een uitgebreide differentiaaldiagnose.De prodromale klachten, zoals spierpijn, hoofdpijn, zoals spierpijn, zijn ook een specifiek en kunnen logischerwijs tien kunnen worden aan bijvoorbeeld griep.Wij illustreren het belang van een adequate reisanamnese en algemene anamnese en tijdige malariadiagnostiek bij een patiënt met koorts na een bezoek aan de tropen.Patiënt A, een 43-jarige man meldt zich op de Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis met hoge koorts na een recent bezoek aan West-Afrika.Zijn voorgeschiedenis vermeldt pericarditis 4 jaar geleden.Hij is koffiehandelaar en reist ongeveer 2 maal per jaar naar West-Afrika.Recente hij voor zijn werk achtereenvolgens 7 dagen in Ivoorkust, 5 dagen in Marokko en daarna 5 dagen in Zwitserland.De koorts ontstond 6 dagen voor het eerste bezoek aan de SEH, tijdens zijn vlucht van Zwitserland naar Nederland.Patiënt bezocht een huisartsenpost 2 dagen na zijn terugkeer in Nederland vanwege hoge koorts (tot 40ºC), hoesten en kortademigheid.Hij samenvattend zijn recente bezoek aan Ivoorkust.Desalniettemin werden klachten als griep;gezien het seizoen was dit een plausibele verklaring.Vanwege persisterende koorts en malaise bezocht hij 2 dagen later opnieuw de huisarts, ditmaal de waarnemend huisarts van zijn eigen huisarts.Ook toen vertelde patiënt over zijn recente bezoek aan Ivoorkust, maar hier werd niet verder op ingegaan.De huisarts hoorde eenzijdig basale crepitaties en zuure hem met amoxicilline/clavulaan 500/125 mg 3 dd op basis van dediagnose 'pneumonie'.Weer 2 dagen later komt hij naar onze SEH komt hij naar onze SEH gevolgen, toenemende malaise, moeheid, kortademigheid, geelzucht en nog aanwezige hoge koorts.Bij de anamnese bleek hij gedurende de gehele reis geen chemoprofylaxe tegen malaria te hebben gebruikt.Bij lichamelijk onderzoek wij een substantieel zieke, verwarde en dyspnoïsche man.Zijn sclerae zijn icterisch.Hij is hypotensief, tachycard en tachypnoïsch: de bloeddruk bedraagt ​​92/53 mmHg, de pols 115 slagen/min en de ademfrequentie verandert van 24-36/min, met een saturatie van 94%.Bij auscultatie van het hart horen we niet-afwijkende cortonen en geen souffles;bij auscultatie van de longen zijn er beiderzijd crepitaties en is er verminderd ademgeruis rechts basaal.Palpatie van het abdomen is suggestief voor een sterk vergrote en drukpijnlijke hefboom;de milt lijkt ook vergroot.Bij laboratoriumonderzoek worden een ernstige trombocytopenie (28 x 109/l), verhoogde leverenzymenwaarden (bilirubine: 254 μmol/l; ASAT: 559 IE/l; ALAT: 316 UI/l) en een verhoogde creatininewaarde (253 μmol/l) gezien.De thoraxfoto toont een vlekkige verdichting rechts basaal, die verdacht is voor een pneumonie.Met microscopisch onderzoek wordt Plasmodium falciparum gezien.Het aantal parasieten in het bloed, de parasitemie, is hoog (28%) (figuur 1).We nemen patiënt op de IC vanwege ernstige malaria met multipele, namelijk het centrale orgaan, de nieren, de hefboom en de longen.Hij wordt tweemaal met artesunaat 2,4 mg/kg intraveneus (24 h 2, daarna 1 dd) en erytrocytese.Vanwege een acute nierinsufficiëntie wordt gedurende enkele dagen niervervangende therapie toegepast.Wegens opstellen voor een basis formulier pneumonie wordt hij behandeling met cefotaxim 1 g 4 dd.Na 5 dagen wordt hij overgeplaatst naar de afdeling Inwendige geneeskunde, waar hij wordt nabehandeld met artemether/lumefantrine 20/120 mg 6 maal 4 tabletten in 60 h.Na een opnameduur van 12 dagen wordt in vorm naar huis aangepast.Enkele dagen na ontslag wordt hij heropgenomen vanwege een symptomatische hemolytische anemie (Hb: 3,6 mmol/l).Na een bloedtransfusie wordt hij weer.Bij een reguliere poliklinische controle op 4 weken toont het dikke-druppelpreparaat geen parasieten meer.neerslag patiënt ontwikkelt 10 dagen later weer koorts en wordt in het dikke-druppelpreparaat P. ovale gezien.Dit patiëntpoliklinisch wordt behandeld met chloroquine 2,5 mg/kg in 3 dagen en nabehandeld met primaquine 30 mg 1 dd gedurende 14 dagen.De koorts verdwenen en hije zonder klachten.De patiënt in deze casus had ernstige malaria die werd veroorzaakt door P. falciparum.Er bestaat een snelle vertraging van zeker 4 dagen, wat heeft bijgedragen aan een ernstigere vertraging van de ziekte en de noodzaak tot opname op de IC.Bovendien zou er sprake zijn van een dubbele infectie met P. ovale.Malaria wordt veroorzaakt door eencellige parasieten van het geslacht Plasmodium.Bij de mens komen 5 verschillende Plasmodium-species voor: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae en P. knowlesi.Hoewel alle soorten een ernstige ziektebeeld veroorzaken, kan vooral een infectie met P.Naar schatting overlijden 600.000-800.000 mensen per jaar aan malaria.1 Hoewel de mortaliteit en prevalentie van malaria enorm zijn verminderd, was malaria in 2013 nog altijd verantwoordelijk voor 453.000 gevallen van kindersterfte;dat zijn 1200 kinderen per dag ofwel bijna 1 per minuut.Malariaregistratie 20% van de kindersterfte in Sub-Saharisch Afrika.1In Nederland komt malaria alleen als importziekte voor.In de Nederlandse praktijk gebeurt het met enige geplande dat niet tijdig aan malaria wordt gedacht.Malaria met dodelijke afloop is het begin te beginnen aan vertraging van het juist uitvoeren van diagnostiek en het niet tijdig beginnen met adequate behandeling.Onze casus illustreert dat malaria fulminant kan verlopen bij een onbehandelde patiënt.Het uitstellen van nalaten van malariadiagnostiek kan daarom gezien worden als een kunstfout.malaria die snel kan worden afgesloten, elke profylactische maatregelen.gaan wij in het diagnostische traject bij mensen met koorts uit de tropen en mogelijke malaria, de behandeling van patiënten met malaria en de mogelijkheid van een malaria-dubbelinfectie.Bij patiënten met koorts na een reis dient de reisanamnese als richtlijn voor differentiaaldiagnostische vluchten.Deze reisanamnese is daarom van belang en een aantal vragen dient de revue te passeren (tabel).Er is echter ook een aantal valkuilen, die we hier verder toelichten.Malaria niet in DD eerst moet het vragen naar recent tropenbezoek een vast onderdeel vormen van de anamnese bij een patiënt met onbegrepen koorts.Tien wordt soms gedacht dat een dergelijke vraag niet rendeert.reis reizen echter veel Nederlanders naar landen waar malaria endemisch reizen.Deze reizen vooral ook plaats tien landen van epidemische verheffingen van bijvoorbeeld influenza.Alleen door systematische vragen naar bezoek aan de tropen bij alle patiënten met koorts van onbekende oorsprong, kan voorkomen worden dat een patiënt met mogelijke levensbedreigende malaria wordt gemist.Om op basis van de reisanamnese in te schatten van een patiënt malaria blijft echter vaak moeilijk, zelfs met specialistische kennis.Dit is een reden om malariadiagnostiek laagdrempelig toe te passen.Aspecifieke symptomen wordt niet aan malaria gedacht vanwege de weinig specifieke symptomen in de vroege fase.Dit is uiterst extreem omdat de ziekte in korte tijd van een griepbeeld kan overgaan in een extreme ziekte met coma, shock en multi-orgaanfalen.2Mede gezien de gevolgen bij het lichamelijk onderzoek is dit niet goed het belang van snelle malaria onder alle omstandigheden.Adequate preventie Chemoprofylaxe heeft als doel een goed verlopende P. falciparum-infectie te voorkomen, maar een infectie niet uit, zelfs niet bij goede therapietrouw.3 Adequate chemoprofylaxe is absoluut geen reden om malariadiagnostiek te vertrouwd.niet-medicamenteuze maatregelen, zoals bednetten, insectenwerende middelen en bedekende kleding, zijn dus evenzeer van belang.De stijging van het aantal reizigers naar hoogendemische gebieden dat geen malariaprofylaxe gebruikt is verontrustend4Patiënt niet naar 'malariagebied' Malaria komt in bijna alle tropische regio's endemisch voor, maar er zijn ook landen buiten de tropische keerkringen waar malaria wordt gezien.Bovendien komt malaria soms in gebieden van speciale periodes.Bij reizigers uit een aantal gebieden moet er zonder meer aan malaria gedacht: Sub-Saharisch Afrika, Papoea-Nieuw-Guinea en een grote groep eilanden in de Grote Oceaan.5 van malariadiagnostiek.Een overzichtskaart van malariagebieden met specifieke informatie is beschikbaar op de website van het Centre for Disease Control Prevention.6 In Nederland wordt dergelijke actuele informatie beschikbaar gesteld door het Landelijk Coördinatiecentrum.Net teruggekomen reiziger Als een patiënt uit een risicogebied voor malaria komt, is het noodzakelijk om precies te weten wanneer de reis is geweest en wanneer de klachten zijn ontstaan.Bij onze patiënten begonnen de klachten 10 dagen na zijn bezoek aan West-Afrika.Na de beet van een vertaalde mok volgt een asymptomatische periode.Bij P. falciparum bedragen de incubatietijd gemiddeld 12-14 dagen, maar een goede incubatietijd kan voorkomen bij reizigers uit een endemisch land van bij personen met onvolledige profylaxe.Bij koorts dient diagnostiek tot zeker 3 maanden na terugkomst plaats te vinden, aangezien 98% van de P. falciparum zich binnen deze termijn manifesteert.7Bij infecties met P. vivax en P. ovale vormen zich hypnozoïeten ('slapende' parasieten) in de lever.Chemoprofylaxe gevolgen van ziekteverschijnselen, maar niet de ontwikkeling van deze hypnozoïeten.Zo kan een 'uitgestelde eerste aanval' optreden tot maanden en – jaren na het stoppen met chemoprofylaxe.Zonder nabehandeling zijn recidieven beschreven tot wel 5 jaar na de primaire infectie.Dus ook bedoeld tijd na een tropenbezoek zonder duidelijke oorzaak malaria kan worden opgesteld.De definitieve diagnose 'malaria' wordt gesteld door microscopische identificatie van de parasieten, traditioneel met de dikke-druppeltechniek en een bloeduitstrijk.Technieken die meer recent in gebruik zijn genomen, zijn de 'kwantitatieve buffy coat', antigeentesten en PCR.Vooral kwantitatieve-buffy-coat en PCR hebben een hoge sensitiviteit, waarbij de eerste binnen 15 min uitgevoerd kan worden.In meer gespecialiseerde centra zijn deze technieken routinematig in gebruik.De antigeentest is eenvoudig uit te voeren en redelijk.In laboratoria met minder vraag naar malariadiagnostiek wordt vaak eerst een antigeentest gedaan, gevolgd door een uitstrijk en dikke-druppelpreparaat.8Voor het goed uitvoeren van de microscopische diagnostiek is getraind personeel.De expertise hiervoor wordt in de alleen ontvangen door het onderzoek regelmatig te ontwikkelen.Een laboratorium dat voorziet in malariadiagnostiek uit te voeren moet binnen 1 h na ontvangst van het bloedmonster een uitslag kunnen geven.Hierbij moet de kliniek worden geactiveerd van er (a) wel of geen malariaparasieten in het bloed aanwezig zijn en (b), indien positief, welke malaria van -soort aanwezig is van zijn en (c), in het geval van P. falciparum, hoe hoog de parasitemie is.Als een patiënt al langere tijd heeft, zal een microscopisch onderzoek meestal volstaan.Bij een kortere ziektebeloop is er een kans op een fout-egatieve uitslag en kan het zinvol zijn het onderzoek te herhalen bij het volharden van de klachten, zeker als de expertise in het laboratorium is beperkt.Als de diagnose 'malaria' wordt gesteld, moet de behandeling zo spoedig mogelijk beginnen.Patiënten met een ongecompliceerde P. falciparum-infectie kunnen oraal worden ingesteld met artemether/lumefrine of atovaquon/proguanil.Bij een infectie met een andere Plasmodium-soort wordt gekozen voor chloroquine.Voor het doden van de hypnozoïeten bij P. ovale en P vivax is primaquine aangewezen.Aangezien behandeling met primaquine bij patiënten met een glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie tot ernstig hemolyse kan leiden, kan deze aandoening eerst uitgesloten worden.Patiënten met een p. falciparum-infectie, zoals in deze casus, dienen direct te worden behandeld met artesunieke intraveneus.Deze behandeling heeft een lagere mortaliteit dan kinine, dat voorheen werd gebruikt.Hoewel de behandeling met weinig bijwerkingen kent, kan vanaf een week na aanvang van de therapie een ernstige hemolytische anemie optreden.9Verder zijn bij toekomstige met malaria geplande procedures gepland.Een bijzondere nasleep van deze casus was de detectie van een tweede Plasmodium-soort.Het is mogelijk dat onze patiënt betrokken met beide parasieten gedurende zijn verblijf in West-Afrika.Retrospectief onderzoek met PCR op P. ovale, dat werd verricht op bloedmonsters die waren afgenomen tien van de eerste presentatie, was negatief;dit pleit tegen een dubbele infectie op dat moment.Er is daarom sprake van een uitgestelde eerste aanval met P. ovale.Het is ook mogelijk dat onze patiënt werd met P. ovale bij eerdere reizen naar West-Afrika.Dubbele infecties met een Plasmodium-soort komen bij reizigers niet vaak voor: slechts bij 2% van de 1140 patiënten met malaria die waren vastgelegd door de GeoSentinel Surveillance Network in de periode 1997-2002, was sprake van een dubbele infectie.10 van P. falciparum en P. ovale werd nog minder vaak gezien (0,3%).Dit komt waarschijnlijk deels door de lage incidentie van P. ovale-infecties.Dames en Heren, malaria is een mogelijke levensbedreigende aandoening.Bij elke reiziger met koorts is daarom tot zeker 3 maanden na terugkomst uit een gebied dat endemisch is voor malaria, malariadiagnostiek met spoed noodzakelijk (figuur 2).Een goede reis- en expositieanamnese is onontbeerlijk.Een dubbele infectie met 2 Plasmodium-species is vreemd, maar kan voorkomen bij patiënten die regelmatig naar endemische gebieden reizen.Ook bij reizen al langere tijd terug zijn in Nederland kan vredeen op malaria.Wereld Malaria Rapport 2014. Genève: Wereldgezondheidsorganisatie;2014.Grobusch MP, Kremsner PG.Ongecompliceerde malaria.Curr Top Microbiol Immunol.2005;295:81-104.doi:10.1007/3-540-29088-5_4MedlinePovinelli L, Fox BC, Parise ME, Monson TA, Morrisey JM, Vaidya AB.Plasmodium vivax malaria ondanks atovaquon/proguanil (malaron) profylaxe.J Reizen Med.2003;10:353-5.doi:10.2310/7060.2003.9318MedlineVan Rijckevorsel GG, Sonder GJ, Geskus RB, et al.Dalende incidentie van geïmporteerde malaria in Nederland, 2000-2007.Malar J. 2010;9:300-309.doi:10.1186/1475-2875-9-300MedlineWilson ME, Weld LH, Boggild A, et al;GeoSentinel Surveillance Netwerk.Koorts bij teruggekeerde reizigers: resultaten van het GeoSentinel Surveillance Network.Clin Infect Dis.2007;44:1560-8.doi:10.1086/518173MedlineCDC Malaria Map-applicatie.Centrum voor ziektecontrole en Preventie.www.cdc.gov/malaria/map, geraadpleegd op 10 april 2015.Cullen KA, Arguin PM;Centra voor ziektebestrijding en -preventie (CDC).Malariabewaking - Verenigde Staten, 2012. MMWR Surveill Summ.2014;63:1-22 Medline.Odaga J, Sinclair D, Lokong JA, Donegan S, Hopkins H, Garner P. Snelle diagnostische tests versus klinische diagnose voor het behandelen van mensen met koorts in malaria-endemische instellingen.Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD008998 Medline.Kreeftmeijer-Vegter AR, van Genderen PJ, Visser LG, et al.Behandelresultaat van intraveneus artesunaat bij patiënten met ernstige malaria in Nederland en België.Malar J. 2012;11:102.doi:10.1186/1475-2875-11-102MedlineLeder K, Black J, O'Brien D, et al.Malaria bij reizigers: een overzicht van het GeoSentinel-surveillancenetwerk.Clin Infect Dis.2004;39:1104-12.doi:10.1086/424510MedlineAfd.Infectieziekten, Centrum voor Tropische Geneeskunde en Reizigersgeneeskunde: R. Egmond, MSc, coassistent (thans: anios SEH);prof.dr.MP Grobusch en drs.C. Stijnis, internisten-infectiologen.Afd.Medische Microbiologie, sectie Parasitologie: dr.T. van Gool, medisch microbioloog-parasitoloog.Contactpersoon R. van Egmond, MSc (rvanegmond@rijnstate.nl)Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.Mw.CJA Wassenaar, AMC, afd.Parasitologie, verzorgd voor technische ondersteuning.Boeiende klinische les: altijd aan malaria denken bij koorts en recent verblijf in de tropen.Ik word wel wat kriegelig wanneer een publicatiede co-assistent grote woorden "kunstfout" gebruikt.Als je falciparum in een dikke druppel ziet is het achteraf makkelijk praten maar het had net zo goed dengue, chikungunya, influenza, of ebola (hoge koorts bij recent verblijf in W.Afrika!) kunnen zijn.Was de in dit artikel beschreven opvang in het ziekenhuis, waarbij kennelijk geen rekening werd gehouden met een patiënt met een mogelijke besmetting een kunstfout?Jos Rensing, huisartsIn de leerzame Klinische Les van Van Egmond et al.wordt weer eens de aandacht gevestigd op malaria.Uit de beschreven casus bleek het belang daarvan.Mogelijk hebben de artsen die eerder bij de behandeling van de patiënt betrokken waren de diagnose van de betrokken patiënte hebben gehad.Er is geen sprake van periodieke koortsen, met intervallen van 48 of 72 uur.Gedurende de eerste dagen is de temperatuur remitterend, de aanvangskoorts van Kortweg 1. Pas wanneer de levenscyclus van de parasieten wordt gesynchroniseerd, ontstaat het typische koortsverloop van malaria.Ook bestaat de misvatting dat de malariaparasieten alleen tijdens een koortspiek in het dikke-druppelpreparaat kunnen worden aangetroffen.Deze omstandigheden kunnen leiden tot uitstel van de diagnose malaria, zoals bij de patiënt uit de casus, die het gelukkig nog wel heeft gehad.1 Korteweg PC: Beginskoorts der malaria tertiana.Ned Tijdschr Geneesk 1924;68 (1)1622-38.Schrijf je nu in op onze nieuwsbrief en ontvang elke donderdag de meest artikelen in je mailbox.