Evaluatie van een diagnostisch algoritme voor het inschatten van het risico op COVID-19 bij patiënten die worden doorverwezen naar een spoedeisende hulp omdat ze vermoed worden de ziekte te hebben.Patiënten met koorts zonder aanwijsbare oorzaak en patiënten met recent ontwikkelde luchtwegklachten, al dan niet in combinatie met koorts, kregen routinematig een PCR-test, bloedonderzoek (lymfocytentelling en LDH-spiegels) en een CT-scan van de thorax.De CT-scan werd beoordeeld volgens de CO-RADS-classificatie.Op basis van de bevindingen werden de patiënten verdeeld in 3 cohorten (bewezen COVID-19, sterk vermoeden van COVID-19 en laag vermoeden van COVID-19) en werden de gepaste isolatiemaatregelen genomen.In de periode van 8 tot en met 31 maart 2020 is het algoritme toegepast op 312 patiënten.COVID-19 werd bewezen bij 69 (22%) patiënten.COVID-19 werd sterk vermoed voor 151 (48%) patiënten en de verdenking was laag voor de overige 92 (29%) patiënten.Het percentage patiënten met positieve PCR-resultaten en het percentage patiënten met abnormale laboratoriumtestresultaten namen toe naarmate de CO-RADS-score toenam.Bij patiënten met een CO-RADS-score van 4 of 5 nam dit percentage verder toe als ze ook lymfopenie of verhoogde LDH-spiegels hadden.Op basis van onze bevindingen hebben we het stroomschema aangepast.Bij patiënten die zijn doorverwezen naar een afdeling spoedeisende hulp voor verdenking van COVID-19, kan op basis van klinische symptomen, laboratoriumafwijkingen en laaggedoseerde CT-scans een goede COVID-19 risico-inschatting worden gemaakt.Nog voordat de resultaten van de PCR-test bekend zijn en zelfs als de resultaten negatief zijn, kunnen patiënten met behulp van het algoritme worden geclassificeerd als 'bewezen COVID-19-patiënten'.Belangenverstrengeling en financiële steun: er zijn geen belangenverstrengeling gemeld.Evaluatie van een diagnostisch algoritme met een inschatting kan worden gemaakt van het risico op COVID-19 bij patiënten die op basis van het ontstaan ​​naar de SEH worden genomen.Bij patiënten met koorts zonder duidelijke oorzaak en bij patiënten met recente ontstane luchtwegklachten, al dan niet in combinatie met koorts, werden routinematig een PCR-test, bloedonderzoek (lymfocytenaantal en LDH-concentratie) en CT-onderzoek van de thorax verricht.De CT-scan werd beoordeeld volgens de CO-RADS-classificatie.Op basis van de volgende vorderingen in 3 cohorten (bewezen van COVID-19, sterk vermoeden van COVID-19 en vermoeden van COVID-19)In de periode 8-31 maart 2020 doorliepen 312 patiënten het algoritme.Bij 69 (22%) patiënten was sprake van bewezen COVID-19.Bij 151 (48%) patiënten was het vermoeden op COVID-19 sterk en bij de patiënten (29%) patiënten was dit vermoeden.Het percentage patiënten met een positieve PCR-testuitslag en het percentage patiënten met laboratoriumafwijkingen namen naarmate de CO-RADS-score toenam.Onder patiënten met een-RADS-score van 4 of 5 nam dit percentage verder toe wanneer zij ook een lymfopenie van een verhoogde LDH-concentratie hadden.Op basis van onze volgende pasten wij het stroomschema aan.Bij patiënten die vanwege het vermoeden van COVID-19 naar de SEH kunnen worden gekeken, kan op basis van klinische symptomen, laboratoriumafwijkingen en lagedosis-CT-onderzoek een goede inschatting gemaakt worden van het risico op COVID-19.Nog voordat de uitslag van de PCR-test bekend is, kunnen patiënten met behulp van het algoritme ervaringen worden als 'bewezen COVID-19-patiënten'.Sinds eind februari heeft het nieuwe coronavirus (SARS-CoV-2) zich ook in Nederland sterk verspreid.Op 22 april 2020 waren er in totaal 10.000 opgenomen opgenomen (geweest) vanwege een SARS-CoV-2-infectie.Om nosocomiale verspreiding van het virus tegen te gaan zijn isolatieprotocollen opgesteld en patiënten in eerste procedures in eenpersoonskamers geïsoleerde, in voorlopige van de uitslag van de PCR-test.Al snel ontstaan ​​er een tekort aan eenpersoonskamers en noodzakelijk om patiënten onder te verdelen in 2 cohorten: (a) patiënten bij wie COVID-19 wordt vermoed;en (b) patiënten bij wie de ziekte is bevestigd.De capaciteit van de cohortverpleging was beperkt door een gebrek aan ruimte, zorgpersoneel en – in wisselende mate – persoonlijke beschermingsmaterialen.Bovendien trad verdringing op van de reguliere zorg.De risico op besmetting van patiënten en zorgpersoneel, maar ook niet te nemen op mensen en middelen.Daarom is een goede risicostratificatie van belang.Dit wordt echter moeilijktt de referentietest om te worden uitgevoerd – een PCR-test van een keel- van neuswat – een beperkte diagnostische waarde heeft.Zo is de sensitiviteit van de PCR-test sterk afhankelijk van de kwaliteit van het materiaal en van de plaatsdaan het materiaal wordt ontvangen, waarbij een PCR-test op materiaal uit de lagere luchtwegen (bijvoorbeeld sputum) een hogere sensitiviteit heeft dan een PCR -test op materiaal uit de hogere luchtwegen.1,2 zelfs wanneer de uitslag van de PC-test meerdere keren negatief is, kan het bij een patiënt bij wie het vermoeden van COVID-19 erg sterk is op basis van het beeld, risicovol zijn om de isolatiemaatregelen te staken.Bij COVID-19-onderzoek speciale laboratoriumafwijkingen vaker voor, zoals een lymfopenie en een verhoogde LDH-concentratie.3 Daarnaast speelt lagedosis-CT-onderzoek een belangrijke rol in de diagnostiek van COVID-19.CT-onderzoek van de thorax heeft een hogere sensitiviteit om gevallen van COVID-19 te maken, van een kiel- of diagnostische waarde van de PCR onderzoekers dat CT-onderzoek van de thorax het diagnosticum van eerste keuze zou moeten zijn, met name in gebieden waar een epidemie heerst.Hoe verloopt de diagnostiek in de praktijk?Omdat het beeld van COVID-19 erg heterogeen is, wordt op de SE al snel de diagnose 'COVID-19' ontwikkeld en wordt verwacht direct een neus- of keelwat afgenomen voor een PCR-test.De uitslag van die test laat geselecteerde uren tot een dag op zich wachten.In de tussentijd wordt de patiënt opgenomen in een speciale eenheid voor patiënten bij wie-19 wordt vermoeden;bij voorkeur betreft dit een enkele, maar bij gebrek wordt de patiënt opgenomen op een afdeling verwerking.Wanneer de uitslag van de PCR-test positief is, is de diagnose bevestigd en wordt de isolatie gecontinueerd, de eerste op een (andere) afdeling voor patiënten bij wie COVID-19 is bevestigd.Is de uitslag negatief, dan moet ingeschat worden of de uitslag fout-negatief is en de isolatie dus zeker gecontinueerd moet worden.Bij die risico-inschatting spelen de laboratoriumuitslagen en de komende bij het CT-onderzoek van de thorax een belangrijke rol.Wij hebben ons binnen uitbraakteam van SEH-artsen, internisten, longartsen, artsen-microologen en radiologen een diagnostisch algoritme opgesteld voor patiënten die vanwege het vermoeden van COVID-19 naar onze SEH worden gekoppeld.Dit algoritme is gebaseerd op het beeld, de laboratoriumuitslagen en de gestandaardiseerde verslaglegging van de CT-scan van de thorax volgens de CO-RADS-classificatie (figuur 1).6 .Daarbij zijn wij ons specifiek op patiënten met recente ontstane luchtwegklachten, al dan niet in combinatie met koorts, bij wiematig een PCR-test en CT-onderzoek van de thorax uitgevoerd.Na de implementatie van het algoritme hebben alle patiënten die vanwege het vermoeden van COVID-19 naar onze SEH werden doorgevoerd, het stroomschema doorlopend (zie figuur 1).Bij aankomst op de SEH werden de indelingen in een van de volgende 4 categorieën: (a) bewezen COVID-19-patiënten op basis van een PCR-test;(b) patiënten met koorts;(c) patiënten met recente ontstane luchtwegklachten;en (d) patiënten met koorts én recente ontstane luchtwegklachten.Bij patiënten bij wie de koorts plotseling en andere oorzaken hadden dan COVID-19 bij patiënten met recente luchtwegklachten, al dan niet in combinatie met koorts, werden routine een PCR-test, bloedonderzoek en CT-onderzoek van de thorax verricht.Op basis van de volgende werden deze patiënten besproken in 3 cohorten: (a) bewezen COVID-19-patiënten;(b) patiënten bij wie het vermoeden van COVID-19 sterk is ('hoog verdacht');en (c) patiënten bij wie het vermoeden van COVID-19 gering is ('laag verdacht').Bij patiënten bij wie de toch wel een duidelijk andere oorzaak was er geen vermoeden van COVID-19.Wij achtten de diagnose 'COVID-19' bewezen bij de uitslag van de (eerder verrichte) PCR-test was positief van wanneer er sprake was van een lymfopenie, een verhoogde LDH-concentratie én voor COVID-19 kenmerkende varianten op de CT-scan van de thorax (CO-RADS 5).In dat laatste geval alternatieve diagnose uitgesloten zijn.Bij patiënten bij wie het vermoeden van COVID-19 sterk was en bij wie de uitslag van de PCR negatief was, bleven de isolatiemaatregelen van kracht en gevolgd er overleg met het uitbraakteam.Bij patiënten bij wie het vermoeden van COVID-19 was en bij wie de uitslag van de PCR negatief was, werden de maatregelen genomen;in geval van twijfel over de betrouwbaarheid van de PCR-uitslag vond overleg plaats met een arts-microbioloog.Bij de evaluatie van het algoritme gericht op wij ons op patiënten met recente ontstanewegklachten, al dan niet in met koorts, bij wie routinematig een PCR-test en CT-onderzoek van de thorax waren uitgevoerd.PCR-test Getrainde medewerkers verrichtten een uitstrijkje van de nasofarynx van de kiel.Het verkregen materiaal werd met realtime 'reverse'-transcriptase-PCR getest op aanwezigheid van RNA van SARS-CoV-2, conform een ​​oudere beschreven methode.7Bloedonderzoek Wij beschouwden een lymfopenie als een absoluut lymfocytenaantal < 1,0 x 109/l.De LDH-concentratie was indien deze > 250 U/l was.CT-onderzoek Lagedosis-CT-onderzoek van de thorax werd routinematig verricht op de afdeling Radiologie, die naast de SEH is gelegen.De CT-scan werd direct beoordeeld door een radioloog volgens de CO-RADS-classificatie (tabel 1 en figuur 2).Overig Bij alle patiënten werd tevens materiaal verkregen voor diagnostiek naar het RS- en influenzavirus, en zo nodig standaardonderzoek verricht naar alternatieve diagnose.In de periode 8-31 maart 2020 werden bij 312 patiënten met recente ontstane luchtwegklachten, al dan niet in combinatie met koorts, een PCR-test én CT-onderzoek van de thorax verricht.Op basis van de volgende was bij 69 (22%) patiënten sprake van bewezen COVID-19 (zie figuur 1).Bij 151 (48%) patiënten was het vermoeden op COVID-19 sterk en bij de patiënten (29%) patiënten was dit vermoeden.De kenmerken van alle patiënten zijn weergegeven in tabel 2. Geen van de patiënten was besmet met het RS- of influenzavirus.Het percentage patiënten met een positieve PCR-uitslag en het percentage patiënten met laboratoriumafwijkingen namen naarmate de CO-RADS-score toenam (tabel 3).Dat wil zeggen: het vermoeden van COVID-19 werd sterker op basis van de afwijkende op de CT-scan.Onder patiënten met een-RADS-score van 4 van 5 nam dit percentage verder toe wanneer zij ook een lymfopenie van een verhoogde LDH-concentratie hadden (tabel 4).Van de 69 patiënten met een CO-RADS-score van 5 én zowel een lymfopenie als een verhoogde LDH-concentratie hadden er 7 (10%) een negatieve uitslag van de PCR-test.Bij deze patiënten plakken het ziektebeloop bij dat van COVID-19 en waren er geen producten voor een alternatieve diagnose.Ook waren zij in de 14 dagen opgenomen aan de ziekenhuisopname in contact geweest met een bewezen COVID-19-patiënt.Om deze redenen verstrekt aan de groep van bevestigde COVID-19-patiënten.Opvallend is het verschil in het percentage patiënten met een positieve uitslag van de PCR-test tussen patiënten met een CO-RADS-score van 3 en patiënten met een CO-RADS-score van 4 (19 vs. 63%) (zie tabel 3 ).23 patiënten met een CO-RADS-score van 3 hadden één of beide laboratoriumafwijkingen, van wie er 6 (26%) een positieve uitslag van de PCR-test hadden.Geen van de patiënten met een CO-RADS-score van 3 en zonder laboratoriumafwijkingen had een positieve uitslag van de PCR-test.Bij de patiënten met een CORADS-score van 1 of 2 had het goed of geen laboratoriumafwijkingen nauwelijks invloed op het percentage patiënten met een positieve uitslag van de PCR-test (14 vs. 11%) (zie figuur 1).53 van 92 patiënten bij wie het vermoeden van COVID-19 was, werden opgenomen in het ziekenhuis.Zij had een CO-RADS-score van 1 of 2, zonder een lymfopenie of een verhoogde LDH-concentratie.47 (89%) van deze patiënten hebben een negatieve uitslag van de PCR-test en waren niet in contact geweest met een bewezen COVID-19-patiënt.Bij 42 van de 47 patiënten werden de isolatiemaatregelen opgeheven de uitslag van de PCR-test bekend was.33 van deze 42 patiënten hadden een duidelijke alternatieve diagnose.Bij de overige 9 patiënten was dit niet het geval en bij hen had zich moeten voordoen dat er maatregelen werden uitgevoerd;geen van deze dossiers heeft betrekking op nog COVID-19 gekregen.Het belangrijkste doel van ons diagnostische algoritme was om de verspreiding van SARS-CoV-2 te voorkomen.Uit de evaluatie van het algoritme blijkt dat bij patiënten die vanwege het vermoeden van COVID-19 naar de SEH worden verricht op basis van klinische tests, laboratoriumafwijkingen en lagedosis-CT-onderzoek een goede inschatting gemaakt kan worden van het risico op COVID-19.Nog voordat de uitslag van de PCR-test bekend was en zelfs wanneer de uitslag bekend was, konden wij met behulp van het algoritme classificeren als 'bewezen COVID-19-patiënten'.het is duidelijk geworden dat de sensitiviteit van de PCR-test vrij laag is en dat deze afhankelijk is van de kwaliteit van het materiaal en van de plaats waarvandaan het materiaal wordt ontvangen1,2,5 Bij de meeste patiënten in ons onderzoek bij wie de uitslag van de PCR-test negatief was, is geen tweede van derde PCR-verricht.Wanneer dat wel het geval is geweest, dan was de groep bewezen COVID-19-patiënten met een negatieve PCR-testuitslag (n = 7) misschien nog kleiner geweest, zeker wanneer de PC-test op feces werd uitgevoerd.Verbeterde wij bij patiënten bij wie de uitslag van de eerste PCR-test op materiaal uit de nasofarynx van de keel negatief is na minimaal 48 uur opnieuw een PCR-test;bij patiënten die al langere tijd (> 5 dagen) luchtwegklachten hebben, vooruitzien wij ook een PCR-test op feces.Bij enkele patiënten in ons onderzoek was de PCR-test op materiaal uit de nasofarynx van de kiel negatief, maar was de PCR-test op tracheaal aspiraat na intubatie positief.Eerder is beschreven dat een PCR-test op materiaal uit de lagere luchtwegen (bijvoorbeeld sputum) een hogere sensitiviteit heeft dan een PCR-test op materiaal uit de hogere luchtwegen.1 Ook de duur van de klachten is van belang.Pas helemaal een patiënt 2 dagen klachten heeft kan de uitslag van een PCR-test op materiaal uit de nasofarynx van de kiel positief zijn;pas later kan ook de uitslag van een PCR-test op feces positief zijn.2Laat zien dat CT-onderzoek van de thorax van waarde is bij de diagnostiek van COVID-19, ook bij patiënten met een negatieve uitslag van de PCR-test.5 Recente onderzoeken zelfs dat CT-onderzoek sensitiever is dan de PCR-test om COVID-19 vast te stellen en dat CT-onderzoek van de thorax daarom het diagnosticum van eerste keuze zou moeten zijn.6In Nederland is de CO-RADS-classificatie ontwikkeld om CT-scans van de thorax van patiënten bij wie COVID-19 wordt vermoed op een gestandaardiseerde manier te beoordelen (zie figuur 2).De CO-RADS-class is bruikbaar voor groepen onder de prevalentie van COVID-19 tot hoog is.weet zijn we met een aantal andere grote Nederlandse centra bezig om een ​​klinische gouden standaard te ontwikkelenCT-onderzoek kan worden gevalideerd.Aan de hand van onze volgende hebben wij het algoritme aangepast (figuur 3).De getallen in de figuren zijn gebaseerd op de gegevens van de 312 patiënten die het schema doorgaan hebben.Zo vonden wij dat 90% van de patiënten met een CO-RADS-score van 5 én laboratoriumafwijkingen –lymfopenie én verhoogde LDH-concentratie – een positieve uitslag van de PCR-test had.Ook onder patiënten met een CO-RADS-score van 5 en bijvoorbeeld een lymfopenie, oftewel een verhoogde LDH-concentratie waren het percentage patiënten met een positieve PCR-testuitslag hoog (85%).Onder patiënten met een CO-RADS-score van 5 zonder laboratoriumafwijkingen was het percentage patiënten met een positieve PCR-testuitslag duidelijk minder hoog (55%).In het aangepaste schema wij patiënten patiënten met een CO-RADS-score van 5 en één laboratoriumafwijking – lymfopenie óf verhoogde LDH-concentratie – als bewezen COVID-19-patiënten, resultaat de uitslag van de eerste PCR-test.Naast patiënten onder patiënten bij wie het vermoeden van COVID-19 sterk was een grote variatie in het percentage patiënten met een positieve PCR-testuitslag.Omdat dit percentage voor patiënten met een CO-RADS-score van een stuk hoger was dan voor patiënten met een CO-RADS-score van 3, hebben wij gekozen om in het aangepaste schema te onderscheiden te maken tussen patiënten met een CO- RADS-score van 4 en één of beide laboratoriumafwijkingen.Deze patiënten worden bij voorkeur geïsoleerd in een eenpersoonskamer.Bij gebrek daaraan worden de patiënten opgenomen op een afdeling waar cohortverpleging betrokken, waarbij een patiënt met een CO-RADS-score van 4 niet op dezelfde kamer mag komen te liggen als een patiënt met een CO-RADS-score van 3 en één van beide laboratoriumafwijkingen.Het percentage patiënten met een positieve uitslag van de PCR-test is onder patiënten bij wie het vermoeden van COVID-19 is – dit betreft patiënten met een CO-RADS-score van 3 zonder laboratoriumafwijkingen en patiënten met een CO-RADS-score van 1 van 2 – nog altijd 10-14%.Dit rechtvaardigt een opname op een afdeling waar cohortverpleging tot het moment van de uitslag van de PCR-test bekend is.Vanwege de zeer lage voorafkans op COVID-19 hebben wij een negatief effect gehad op de uitslag van de PCR-test.Bij een aantal patiënten (n = 9) bij wie de isolatiemaatregelen zijn opgeheven, kan COVID-19 in retrospect niet worden uitgesloten.hebben bij deze groep patiënten na minimaal 48 h opnieuw een PCR-test uitgevoerd moeten worden, al dan niet in combinatie met een PCR-test op feces.Bij twijfel over het opheffen van de isolatiemaatregelen is het goed om te overleggen met een expert op het gebied van COVID-19.In ons ziekenhuis is een team van deskundigen (longartsen, internisten-infectiologen en artsen-microbiologen) 24/7 bereikbaar voor overleg.Om nosocomiale verspreiding van het coronavirus tegen te gaan zijn isolatiemaatregelen.Bij een gebrek aan eenpersoonskamers is het belangrijk om te differentiëren tussen patiënten met een hoog en een laag risico op COVID-19.Uit de evaluatie van ons diagnostische algoritme blijkt dat bij patiënten die vanwege het vermoeden van COVID-19 naar de SEH worden uitgevoerd op basis van klinische afwijkingen en lagedosis-CT-onderzoek een goede inschatting gemaakt kan worden van het risico op COVID-19 .Nog voordat de uitslag van de PCR-test bekend is, kunnen patiënten met behulp van het algoritme ervaringen worden als 'bewezen COVID-19-patiënten'.Wang W, Xu Y, Gao R, et al.Detectie van SARS-CoV-2 in verschillende soorten klinische monsters.JAMA.11 maart 2020. doi:10.1001/jama.2020.3786.MedlineWölfel R, Corman VM, Guggemos W, et al.Virologische beoordeling van gehospitaliseerde patiënten met COVID-2019.Natuur.1 april 2020. doi:10.1038/s41586-020-2196-x.MedlineZhou F, Yu T, Du R, et al.Klinisch verloop en risicofactoren voor mortaliteit van volwassen opgenomen patiënten met COVID-19 in Wuhan, China: een retrospectief cohortonderzoek.Lancet.2020;395:1054-62.doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3.MedlineFang Y, Zhang H, Xie J, et al.Gevoeligheid van CT-thorax voor COVID-19: vergelijking met RT-PCR.Radiologie.2020;200432: 19 februari 2020. doi: 10.1148/radiol.2020200432.MedlineAi T, Yang Z, Hou H, et al.Correlatie van CT-thorax en RT-PCR-tests bij coronavirusziekte 2019 (COVID-19) in China: een rapport van 1014 gevallen.Radiologie.26 februari 2020. doi: 10.1148/radiol.2020200642.MedlineHandreiking Standaardverslag CT-thorax COVID met CO-RADS en CT Severity Score.Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Radiologie;2020.Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al.Detectie van 2019 nieuw coronavirus (2019-nCoV) door realtime RT-PCR.Euro-surveillance.2020;25(3).doi:10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045.MedlineCanisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen.Afd.Interne geneeskunde: dr.ASM Dofferhoff en dr.T. Sprong, internisten-infectiologen.Afd.Medische Microbiologie: A. Swinkels, BSc, coassistent;dr.MH Nabuurs-Franssen en prof.dr.A. Voss, artsen-microbiologen.Afd.Longziekten: drs.Y. Berk en drs.M. Spanbroek, longartsen.Afd.Radiologie: drs.M. Vermaat, radioloog.Afd.SEH: Drs.B. van de Kerkhof en drs.MHC Willekens, SEH-artsen.Neem contact op met ASM Dofferhoff (a.dofferhoff@cwz.nl)Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn geen belangen gemeld.Schrijf je nu in op onze nieuwsbrief en ontvang elke donderdag de meest artikelen in je mailbox.