Probeer eerst het cachegeheugen en de cookies in uw browser te wissen.

De SARS-CoV-2-pandemie vormt een uitdaging voor de gezondheidszorg wereldwijd. Hierbij is een snelle, juiste diagnose en vroegtijdige isolatie van besmette personen van groot belang. Longontsteking als uiting van COVID-19 is verantwoordelijk voor het grootste deel van de morbiditeit en mortaliteit. Longechografie kan waardevolle informatie opleveren over de diagnose van een COVID-19-pneumonie in de dagelijkse praktijk. Een normale echo is exclusief COVID-19 longontsteking. Omgekeerd kan het vinden van afwijkingen die passen bij een COVID-19-pneumonie nuttig zijn voor het isolatiebeleid. Vervolg-longechografie brengt het ontstaan ​​van de longontsteking in beeld en daarmee kan bij afwijkend klinisch beloop een eventuele alternatieve diagnose worden gesteld.

Belangenconflict en financiële steun: geen verklaard.

De SARS-CoV-2-pandemie vormt een uitdaging voor de gezondheidszorg wereldwijd. Dit wordt enerzijds veroorzaakt door de ziekte Covid-19, die een snelle diagnose en vroegtijdige isolatie van besmette personen vereist, en anderzijds doordat de reguliere zorg zo goed als stil komt te liggen. De PCR-diagnose voor SARS-CoV-2 wordt in ziekenhuizen aangevuld met beeldvormende onderzoeken van de longen. Kan echografie aan het bed hierbij helpen?

De longen zijn vaak betrokken bij patiënten met een SARS-CoV-2-infectie. De morbiditeit en mortaliteit van covid-19 is voor een groot deel toe te schrijven aan longontsteking en respiratoire insufficiëntie. Auscultatie van de longen en een thoraxfoto zijn onvoldoende om deze longontsteking vast te stellen.1,2 Een CT-scan van de thorax kan schade aan de longen goed uitsluiten.2 Deze techniek gaat echter gepaard met blootstelling aan straling, kosten, logistieke en hygiënische uitdagingen en is voorbehouden aan ziekenhuizen. Misschien kan point-of-care echografie van de longen worden gebruikt als beeldvormende test bij verdenking op covid-19.

Point-of-care echografie kan worden uitgevoerd met een gewoon echoapparaat, maar ook als een draagbaar ('handheld') apparaat gekoppeld aan een tablet of mobiele telefoon. De behandelend arts verricht het onderzoek aan het bed van de patiënt en kan de bevindingen integreren met informatie uit de eigen anamnese en lichamelijk onderzoek. Adequate training is noodzakelijk om longechografie goed uit te voeren en te interpreteren. Inmiddels zijn er verschillende onderzoeken verschenen die aantonen dat het gebruik van longecho aan het bed bij patiënten met symptomen van Covid-19 kan bijdragen aan de diagnose.3,4 We illustreren de positie van longecho aan de hand van een aantal casussen. bij de diagnose van covid-19.

Patiënt A, een 62-jarige vrouw, werd op de eerste hulp gezien omdat ze 4 dagen had gehoest en spierpijn en koorts had. Meting van vitale parameters gaf de volgende resultaten: bloeddruk: 135/87 mmHg; hartslag: 81/min; ademfrequentie: 17/min; zuurstofverzadiging: 96%; temperatuur: 38,4 °C. Verder lichamelijk onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Laboratoriumonderzoek toonde een lymfopenie en een verhoogde LDH-waarde. Op de thoraxfoto waren geen afwijkingen te zien. De PCR-test voor SARS-CoV-2 was negatief.

Op longechografie zagen we in meerdere longvelden een onregelmatig aspect van het pleuramembraan en interstitiële vocht, wat in verband kan worden gebracht met een interstitiële longziekte, zoals covid-19 met schade aan de longen. Op basis van het ziektebeeld en de longecho werd vermoed dat deze patiënt Covid-19 had. Een tweede PCR-test was positief.

Patiënt B, een 59-jarige man die immuungecompromitteerd was door chemotherapie, werd gedurende 2 dagen op de SEH gezien voor koorts, malaise en spierpijn, zonder andere richtinggevende symptomen. De resultaten van de vitale parameters waren: bloeddruk: 124/67 mmHg; hartslag: 86/min; ademfrequentie: 25/min; zuurstofverzadiging: 93% bij kamerlucht; temperatuur: 38,7°C. Bij lichamelijk onderzoek hoorden we fijne crepitaties in de basale longvelden. Laboratoriumonderzoek toonde een neutropenie. Op de thoraxfoto waren geen afwijkingen te zien.

Bij opname werd een PCR-assay voor SARS-CoV-2 gestart, maar deze bleek negatief te zijn. De patiënt kreeg antibiotica, maar de koorts hield aan tot de volgende dag. De tweede PCR-test voor SARS-CoV-2 was ook negatief. We hebben toen een longecho gedaan, maar we zagen geen afwijkingen. De patiënt herstelde onder antibioticagebruik. De quarantaine kon worden opgeheven en de patiënt werd al snel naar huis ontslagen.

Patiënt C, een 83-jarige man met bekend hartfalen, werd op dag 8 van de ziekte opgenomen met PCR-bewezen covid-19-pneumonie. Bij opname had hij uitgebreide echografische afwijkingen in de vorm van een onregelmatige, verdikte pleuralijn en diffuse B-lijnen, zonder consolidaties (vergelijkbaar met de afbeelding in figuur b). De thoraxfoto toonde bilaterale consolidaties, zonder pleurale effusie.

Tijdens de opname handhaafde de patiënt een hoge zuurstofbehoefte met weinig kans op zuurstofdepletie. Herhaalde longechografie op dag 14 toonde een toename van B-lijnen en nieuwe bilaterale pleurale effusie. Dat laatste is atypisch voor een covid-19-longontsteking. We vonden cardiogeen longoedeem een ​​betere verklaring en behandelden de patiënt daarom met diuretica. Zijn klinische beeld verbeterde.

Op longechografie van een gezond persoon zijn gladde longvliezen zichtbaar met horizontale A-lijnen, evenwijdig aan de pleurale lijn, die ontstaan ​​door de weerkaatsing van geluidsgolven op de longvliezen (figuur a). Als de longen van een patiënt met Covid-19 zijn aangetast, zijn vooral de perifere longdelen diffuus aangetast.3 Op longechografie zijn dan 3 soorten afwijkingen te zien: (a) onregelmatigheden in de normaal gladde longmembranen; (b) tekenen van interstitiële vloeistof (Figuur b en c), zoals ook beschreven bij patiënt A; en (c) kleine consolidaties direct onder het borstvlies (Figuur d). Bewegende echobeelden van gezonde longen en longen met de genoemde afwijkingen zijn ook beschikbaar bij de figuur.

Video 1: Echografie van gezonde longen. Horizontale A-lijnen zijn zichtbaar onder de dunne pleurale lijn.

Video 2: Lokale B-lijnen die als een komeetstaart uit het borstvlies lijken te steken. Deze komen overeen met een lichte mate van interstitiële vloeistof.

Video 3: Brede, samenvloeiende B-lijnen. Deze komen overeen met een toename van interstitiële vloeistof.

Video 4: Echografisch beeld van een grote subpleurale consolidatie.

Omdat bovengenoemde afwijkingen aan de buitenzijde van het longweefsel zitten, zijn ze met echo goed zichtbaar, in tegenstelling tot afwijkingen centraal in de long die door het omringende luchthoudende longweefsel niet kunnen worden opgespoord.5,6 om een ​​zo nauwkeurig mogelijke indruk te krijgen om eventuele schade aan de longen op te sporen, wordt de gehele buitenkant van de longen beoordeeld: beide zijden aan de voorkant, zijkant en achterkant van de patiënt.7

De theoretische achtergrond van longechografie, de bredere ervaring met andere ziekten (zoals ‘adult respiratory distress syndrome’, ARDS) en het groeiende wetenschappelijke bewijs maken dat longechografie een meerwaarde heeft bij de diagnose van covid-19.8 Recent onderzoek toont aan dat de kans is klein. is dat de patiënt covid-19-pneumonie heeft als er geen afwijkingen te zien zijn op echografie, en dat de diagnostische nauwkeurigheid van longechografie vergelijkbaar is met die van CT als het gaat om covid-19-pneumonie.9 De verschillende bevindingen op echografie zijn echter niet-specifiek, waardoor het echobeeld moeilijker te interpreteren is in een bredere differentiaaldiagnose, vooral bij reeds bestaande afwijkingen. Daarom moeten de echografische bevindingen altijd worden gecombineerd met de klinische bevindingen.

Bij patiënt A was het resultaat van de eerste PCR-test negatief; de echo-afwijkingen waren echter zo kenmerkend dat we concludeerden dat deze patiënt waarschijnlijk Covid-19-pneumonie had; dit werd bevestigd door de tweede PCR. Een CT-scan zou dit vermoeden waarschijnlijk hebben bevestigd, maar zoals eerder vermeld, gaat een CT-scan gepaard met extra blootstelling aan straling, kosten en logistieke en hygiënische uitdagingen.

Bij patiënt B wees de echo van de longen niet op covid-19-pneumonie en was de PCR-test negatief. Dit sloot covid-19-longontsteking uit.

Bij patiënt C was echografie met een draagbaar apparaat op de covid-afdeling een veel aantrekkelijkere optie dan een thoraxfoto of CT-scan buiten de covid-afdeling. Echografie kan worden gebruikt om onderscheid te maken tussen Covid-19-pneumonie en congestief hartfalen, vooral als er ook echo's van de vena cava en het hart worden gemaakt.

Dames en heren, de casussen die in deze klinische les worden gepresenteerd, demonstreren de potentiële rol van longechografie bij de diagnose van Covid-19. Een belangrijk voordeel van longechografie ten opzichte van een CT-scan is dat het onderzoek direct aan het bed wordt uitgevoerd en regelmatig kan worden herhaald om het ontstaan ​​van de afwijkingen zichtbaar te maken. Hierdoor kan bij een afwijkend klinisch beloop een alternatieve diagnose worden overwogen.

De echografische bevindingen moeten altijd worden beschouwd in de klinische context en kunnen worden gecombineerd met echografie van andere structuren, zoals het hart en de inferieure V. cava, om informatie te verschaffen voor de differentiële diagnose. Zoals we in de casussen beschrijven, kan echografie in combinatie met het ziektebeeld niet alleen worden gebruikt om de mogelijkheid van aantasting van de longen bij een patiënt met Covid-19 uit te sluiten, maar ook om de werkdiagnose van ' Covid19'. als de eerste PCR-test negatief is.

Voor patiënten in isolatie zijn draagbare ultrasone apparaten het meest geschikt. Deze hebben als bijkomend voordeel dat ze eenvoudig te desinfecteren zijn. Opslag van dynamische beelden, idealiter in het elektronisch patiëntendossier met uniforme rapportage, maakt indirect toezicht mogelijk. Adequate training is erg belangrijk om de echobeelden correct te interpreteren.

Kortom, longechografie kan een rol spelen aan het bed van een patiënt die verdacht wordt van covid-19 in samenhang met het ziektebeeld.

Rubin GD, Ryerson CJ, Haramati LB, et al. de rol van thoraxbeeldvorming bij patiëntenbeheer tijdens de COVID-19-pandemie: een multinationale consensusverklaring van de Fleischner Society. radiologie. 2020;296:172-80. doi: 10.1148/radiol.2020201365. Medline

Prokop M, van Everdingen W, van Rees Vellinga T, et al; COVID-19 Werkgroep Gestandaardiseerde Rapportage van de Nederlandse Radiologische Vereniging. CO-RADS: een categorisch CT-beoordelingsschema voor patiënten die verdacht worden van het hebben van COVID-19-definitie en evaluatie. radiologie. 2020;296:E97-104. doi: 10.1148/radiol.2020201473. Medline

Pivetta E, Goffi A, Tizzani M, et al. Longechografie voor de diagnose van SARS-CoV-2-pneumonie op de afdeling spoedeisende hulp. Ann Emerg Med. 2021;77:385-94. Medlinedoi:10.1016/j.annemergmed.2020.10.008

Haak SL, Renken IJ, Jager LC, Lameijer H, van der Kolk BBY. Diagnostische nauwkeurigheid van point-of-care longechografie bij COVID-19. Emerg Med J. 18 november 2020 (epub). doi:10.1136/emermed-2020-210125Medline

Blans MJ, Arrow MEJ, van de Water JM, Poppe HJ, Bosch FH. De uitvoering van POCUS en POCUS-trainingen voor bewoners: de Rijnstate-aanpak. Neth J Med. 2020;78:116-24 Medline.

Bosch FH, Blans MJ, Van der Hoeven HG. Echografie van het borstvlies en de longen. Ned Tijdschrift Geneeskunde. 2011;155:A2531.

Mojoli F, Bouhemad B, Mongodi S, Lichtenstein D. Longechografie voor ernstig zieke patiënten. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199:701-14. Medline

Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Is er een rol weggelegd voor echografie van de longen tijdens de COVID-19-pandemie? J Echografie Med. 2020;39:1459-62. doi:10.1002/jum.15284. Medline

Lieved AWE, Kok B, Schuit FH, et al. Diagnose van COVID-19-pneumonie: longechografie versus CT (LUVCT) een multicenter, prospectief, observationeel onderzoek. ERJ Open Onderzoek. 2020;6:00539-2020. doi:10.1183/23120541.00539-2020Medline

Door: Dr. Herman MA Hofstee en Dr. Sharif M. Pasha, internisten acute geneeskunde, Haaglanden Medisch Centrum (locatie Westeinde)

Met een betaalbaar echoapparaat op zak kan echografie een ongekende populariteit genieten. Longechografie bij Covid-19 werd vroeg in de pandemie gepubliceerd, aanvankelijk beschrijvend en later vergelijkend. Ook beschrijft de klinische les van Assman en collega's deze toepassing van longechografie.

Een eerdere publicatie van de auteurs lijkt te suggereren dat, wat betreft de complicaties van Covid-19 op het longparenchym, longechografie niet veel onderdoet voor CT van de thorax.1 Dit is opvallend, aangezien longechografie als moeilijk wordt ervaren bij oefening. Blijkbaar volstaat het – met beperkte ervaring en als niet-radioloog – om de long met de echo op 6 plaatsen te beoordelen op de aanwezigheid van B-lijnen en consolidaties.

Het grote voordeel van echografie is dat de schade aan de long gevolgd kan worden tijdens het verloop van het Covid-19 ziekteproces, zonder de patiënt te vervoeren en zonder blootstelling aan straling. Op deze manier kan de behandeling mogelijk worden afgestemd op de verschillende fasen van de aandoening, aangezien dexamethason momenteel vooral wordt gegeven wanneer consolidaties zichtbaar zijn. Daarnaast is het interessant om uitgebreider onderzoek te doen naar de situatie zoals beschreven bij patiënt B: wat is de negatief voorspellende waarde van een negatieve PCR-test voor SARS-CoV-2 en een normaal echobeeld bij patiënten die verdacht worden van covid-19? en heeft u een ontwenningsindicatie? Eerder in dit tijdschrift is aandacht besteed aan de differentiaaldiagnose van matglasafwijkingen.2 Echografie kan hieraan bijdragen bij hart-longoedeem door de linkerventrikelfunctie en de inferieure V. cava te beoordelen, zoals bij patiënt C blijkt.

Ten slotte wordt onderzocht of longechografie nuttig kan zijn om te bepalen welke patiënt baat heeft bij liggende beademing op de IC. Voor de diagnose van longembolie als complicatie van Covid-19 blijven we voorlopig afhankelijk van de YEARS-beslissingsregel, de D-dimeerbepaling en CT-angiografie met contrast.

De klinische les van Assman en collega's laat zien dat de hype ook hoop biedt voor het gebruik van longechografie tijdens de Covid-19-pandemie.

1. Lieved AWE, Kok B, Schuit FH, et al. Diagnose van COVID-19-pneumonie: longechografie versus CT (LUVCT) een multicenter, prospectief, observationeel onderzoek. ERJ Open Onderzoek. 2020;6:00539-2020.

2. Van Dalfsen MT, Delsing CE. Niet elke matglasafwijking duidt op covid-19. Ned Tijdschrift Geneeskunde. 2021;165:D5488.

Radboudumc, Afdeling Inwendige Geneeskunde, Nijmegen: drs. NL Assman, drs. B. Kok, dr. A. van Laarhoven en prof.dr. FH Bosch, internisten. Amsterdam UMC, locatie VUmc, afdeling Interne Geneeskunde, Amsterdam: drs. AWE Lieved en drs. FH Schuit, fellow acute geneeskunde.

Belangenverstrengeling en financiële steun: Geen gerapporteerd.

Schrijf je nu in voor onze nieuwsbrief en ontvang elke donderdag de meest opvallende artikelen in je mailbox.